Vragenlijst

Als je je hebt aangemeld voor het Stoppen met Roken-programma vraag ik je om deze vragenlijst in te vullen. Wij nemen de vragenlijst tijdens het intakegesprek samen door.

Het invullen van deze vragenlijst duurt ongeveer 15 minuten. De antwoorden helpen mij om je zo goed mogelijk te ondersteunen. Je ontvangt een kopie van de ingevulde lijst in je email.

Je kunt deze pagina ook uitprinten, invullen op het papier en meenemen naar het intakegesprek.

manvrouw














Thuissituatie

alleenstaandsamenwonend-gehuwdwonend bij ouder(s)

Heb je kinderen? janee

Wonen die bij je thuis? janee

Wie rookt/roken er nog meer binnen je thuissituatie?

partnerkinderenouder(s)broer(s)/zus(sen)niemand

ben je verwezen door een arts of verloskundige? janee


Om welke reden wil je stoppen met roken? (meerdere mogelijk)

gezondheidadvies/verwijzing artsaandringen van partner/kinderen/omgevingfinanciële redenen


Wanneer wil je stoppen met roken?

binnen 30 dagenbinnen 6 maandenin het komende jaarik weet het nog nietik ben al gestopt

Hoe gemotiveerd vind je jezelf om te stoppen met roken?

zeer gemotiveerdgemotiveerdbeetje gemotiveerdniet gemotiveerd

Hoe lang ben je al van plan om te gaan stoppen met roken?

nooit van plan geweestongeveer een weekeen week tot een jaarlanger dan een jaar





Heb je altijd hetzelfde gerookt?
janee

Hoe vaak inhaleer je?

nooitaltijdsoms wel / soms niet

Hoeveel minuten na het opstaan ’s morgens rook je je eerste sigaret?

binnen 5 minutentussen de 6 en 30 minutentussen de 31 en 60 minutenna 60 minuten

Wanneer rook je het meest?

’s morgens’s middags’s avondsde hele dag door

Welke sigaret vind je het moeilijkst om niet te roken?

de eerste sigaret in de morgenna de maaltijdentijdens of na stressvolle situatiesbij sociale gelegenheden, zoals recepties, feesten e.d.anders

Vind je het moeilijk om niet te roken op plaatsen waar dit verboden / niet gewenst is?

janee
Rook je ook als je zo ziek bent dat je overdag op bed moet blijven?

janee

Hoeveel sigaretten rookte je gemiddeld per dag in het afgelopen jaar?

minder dan 11tussen de 11 en 20tussen de 21 en 30meer dan 30

Als je kijkt naar alle jaren dat je al rookt, rookte je dan vroeger meer of minder?

meermindergelijk gebleven

Hoe lang kun je zonder problemen niet roken?

minder dan 30 minuten30 minuten1 uururende hele dag

Waar rook je niet? (meerdere mogelijk)

op straattijdens je werkdagin huisin de buurt van mijn kinderenbij niet-rokers in huisin de autoik rook overal waar ik kan roken


Ben je al eens eerder gestopt met roken?

janee

Indien JA: ga verder
Indien NEE: ga verder bij de vraag onder de blauwe lijn:
(Kun je hulp uit je omgeving verwachten... etc)




Wat waren positieve ervaringen bij het stoppen?

meer luchtmeer geurmeer smaakmeer geldanders

Wat waren je ontwenningverschijnselen/problemen bij het stoppen met roken?

verlangen naar een sigaretsomber zijnirritatie / slecht humeurzenuwachtigangstslecht slapenmeer eetlust / gewichtstoenameniet naar het toilet kunnen voor ontlastingzwetenaandachtsverliesanders





Kun je hulp uit je omgeving verwachten als je gaat stoppen?

janee

Vind je zelf dat je regelmatig en gezond eet?

janee


Vind je zelf dat je voldoende beweegt?

janee


Hoeveel van je vrienden roken?

(bijna) niemandongeveer 25%ongeveer 50%ongeveer 75%(bijna) 100%

Hoeveel van je familieleden roken?

(bijna) niemandongeveer 25%ongeveer 50%ongeveer 75%(bijna) 100%

Hoeveel van je collega’s roken?

(bijna) niemandongeveer 25%ongeveer 50%ongeveer 75%(bijna) 100%


Ik ga akkoord met de Privacy-voorwaarden

Bedankt voor het invullen. Ik kan zo een beeld vormen over je situatie en rookgedrag en zo kunnen we ons voorbereiden op het intake-gesprek. Je hebt ook een kopie in je mail ontvangen.

De privacy-voorwaarden:
Tijdens het Stoppen met Roken programma van rokenstopt.nl worden de vertrouwelijke gegevens van de cliënt met niemand gedeeld en zo veilig mogelijk behandeld. Er is volledige transparantie en na beëindiging van het Stoppen met Roken programma worden de gegevens van de cliënt definitief verwijderd uit de gegevensdragers van Rokenstopt.nl